Historia Clinica: Y. Y. G. (Fibroadenoma)

Historia Clínica: 1

 Datos de Identificación:

•  Nombre: Y. Y. G. 
•  DNI. 94.xxx.xxx 
•  Edad: 28 
•  Sexo: F 
•  Nacionalidad: Paraguaya 
•  Estado Civil: Soltera (Concubinato) 
•  Dirección: Calle X #xxx e/ x y x 
•  Teléfono: 221-4xx-xxxx 
•  Ocupación: Ama de casa 
•  O.S.: Condición B 
•  Escolaridad: Primario completo 
•  Embarazos: 3 
•  Menarca: 12 años 
•  Hijos: 3 
•  Fecha de Ingreso: 26/09/13 

Motivo de consulta: Nódulo en cuadrante superoexterno de mama derecha de aprox. 4cm.

Enfermedad Actual: Paciente que consulta por nódulo de 2 años de evolución (inicio 1cm) que creció en el último embarazo (hace 5 meses).

Antecedentes Personales:

• 3 embarazos a término por parto natural sin asistencia médica (en la casa de la paciente), dio de amamantar a sus 3 hijos, ciclos regulares, no toma anticonceptivos orales. 
• Patologías anteriores y/o actuales relevantes: ninguna (sarampión, gripe, gastroenteritis, etc.) 
• Alergias: Refiere ninguna. 
• Inmunizaciones: esquema de vacunación incompleto (sin vacunación) 
• Medicación: Ni actual ni anterior (medicación casera, yuyos, etc.) 
• Hospitalizaciones: ninguna 
• Antecedentes familiares: Padres y hermanos vivos, sin antecedentes de cáncer en familia. 

Examen Físico: Nódulo de 4cm móvil en CSE con bordes delimitados que no duele ni está adherido a planos. Secreción por el pezón negativa y nódulos axilares negativos.

Signos vitales: valores normales.

Exámenes complementarios

• Ecografía: nódulo solido bien delimitado en CSE. 

• Mamografía: nódulo solido bien delimitado con bordes romos con macrocalcificaciones. Clasificación BI-RADS 3.

Diagnostico Presuntivo: Fibroadenoma.

Diagnóstico diferencial: quiste.

Examen complementario: biopsia por aguja fina

•  Diagnóstico Definitivo: Fibroadenoma 

Tratamiento: Resección del nódulo (refiere dolor y creció en el último embarazo).

Fibroadenoma

 Es un tumor estromal intralobulillar (dependiente de hormonas).
 Son los tumores benignos más comunes de la mama femenina. Ocurren entre los 20 y los 40 años de edad y con frecuencia son múltiples y bilaterales. En las mujeres jóvenes se salen presentar como una masa palpable y en las mayores como una densidad o con calcificaciones mamográficas.  El epitelio del fibroadenoma responde a las hormonas, y el aumento de tamaño por cambios de la lactancia durante el embarazo, quizás complicados por infarto o inflamación, puede imitar a un carcinoma. El estroma experimenta hialinizacion densa después de la menopausia y se puede calcificar. Las calcificaciones lobuladas grandes (“palomitas de maíz”) tienen un aspecto mamográfico característico, pero las pequeñas requieren biopsia para descartar un carcinoma. 
Morfología 
 Crece como un nódulo esférico que suele ser bien circunscrito y móvil. Varían de tamaño desde menos de 1cm hasta masas grandes que pueden sustituir la mayor parte de la mama. Son bien elásticos, de color blanco grisáceo que sobresalen del tejido adyacente y contienen con frecuencia espacios similares a hendiduras.  
 El estroma concuerda con el intralobulillar normal. El epitelio puede estar rodeado por estroma o comprimido y distorsionado por él. 

 Algunos fibroadenomas son hiperplasias policlonales de estroma lobulillar causadas por algún tipo de estímulo (la mitad de las mujeres que reciben ciclosporina A después del trasplante renal desarrollan fibroadenomas, en este contexto los tumores frecuentemente son múltiples y bilaterales, y regresan después de interrumpir el tratamiento.) Otros son neoplasias benignas asociadas a aberraciones citogenéticas clonales, limitadas por componente estromal.

• El aumento de riesgo de cáncer subsiguiente sólo se produce en los fibroadenomas con quistes mayores de 0.3cm, adenosis esclerosante, calcificaciones epiteliales o cambio apócrino papilar (fibroadenoma complejo, riesgo relativo = 1, riesgo absoluto = 3%)

Glomerulonefritis aguda proliferativa

Histológicamente se caracteriza por la proliferación difusa de las células del glomérulo, asociada a la entrada de leucocitos. Las lesiones se deben típicamente a complejos inmunitarios. El antígeno desencadenante puede ser endógeno o exógeno.


 Glomerulonefritis Postestreptocócica

 En USA su frecuencia está disminuyendo, pero en el resto del mundo continua siendo un trastorno frecuente.
 Se presenta entre 1-4 semanas después de una infección estreptocócica de la faringe o la piel (impétigo). Es más frecuente en niños de 6-10 años.

 Etiología y Patogenia

 Sólo algunas cepas de estreptococos β-hemolíticos del grupo A son nefritógenas y en más del 90% de los casos se identifica los tipi 12, 4 y 1, que se reconocen mediante el tipado de la proteína M de la pared celular.
 La glomerulonefritis postestreptocócica es una enfermedad de mecanismo inmunitario. En los pacientes se detectan títulos elevados de anticuerpos frente a uno o más antígenos estreptocócicos, las concentraciones de complemento sérico son bajas, existen depósitos inmunitarios granulares en los glomérulos.

Morfología

 El cuadro diagnóstico es de unos glomérulos hipercelulares aumentados de tamaño. La hipercelularidad se debe a la infiltración por leucocitos (neutrófilos y macrófagos), la proliferación de las células endoteliales y mesangiales y, en los casos graves, la formación de semilunas. La proliferación y el infiltrado son difusos (afectan a todos los lóbulos de todos los glomérulos). Se produce la tumefacción de las células endoteliales y la obliteración de la luz capilar. Puede haber edema e inflamación en el intersticio y los túbulos contienen a menudo cilindros hemáticos.
 Con el microscopio de inmunofluorescencia se observan depósitos granulares de IgG, IgM y C3 en el mesangio y a lo largo de la basal. Es característico en el estudio con microscopio electrónico los depósitos definidos, amorfos y electrodensos en la vertiente epitelial de la membrana (representan los complejos Ag-Ac). También es frecuente encontrar depósitos subendoteliales e intramembranosos y puede haber depósitos mesangiales.

Clínica

 En el niño pequeño se desarrolla bruscamente malestar, fiebre, nauseas, oliguria y hematuria, 1-2 semanas después de recuperar de un catarro. Aparecen cilindros hemáticos en la orina, proteinuria leve (< 1g/día), edema periorbitario e HTA leve a moderada. En adultos, es más probable que el inicio sea atípico, con aparición brusca de HTA o edema y elevación frecuente del nitrógeno ureico en sangre (BUN).
 Más del 95% de los niños se recupera con el tratamiento conservador, con el objetivo de mantener el balance de sodio y agua. La proteinuria prolongada y persistente con una filtración glomerular gravemente alterada marca un pronóstico desfavorable.
 En los adultos la enfermedad no es tan benigna, solo el 60% se recupera con prontitud. En el resto, las lesiones no se resuelven con rapidez, persiste la proteinuria, hematuria e HTA. Algunos desarrollan glomerulonefritis crónica.






Glomerulonefritis aguda no estreptocócica (postinfecciosa)

 Se presenta esporádicamente en relación con otras infecciones, bacterianas (endocarditis estafilocócica, neumonía neumocócica y meningococemica), víricas (hepatitis B, hepatitis C, paratiditis, SIDA, varicela y mononucleosis infecciosa) y parasitarias (malaria, toxoplasmosis).

Endocarditis Infecciosa

 Es una infección grave caracterizada por la colonización o la invasión de las válvulas cardiacas o del endocardio parietal por algún microbio lo que desarrolla vegetaciones compuestas por partículas trombóticas y gérmenes, muchas veces asociada a la destrucción de los tejidos cardiacos. También puede infectarse la aorta, los sacos aneurismáticos, otros vasos sanguíneos y los dispositivos proteicos.

 La mayoría de los casos son causados por infecciones bacterianas.

 La endocarditis infecciosa aguda esta originada por la infección de una válvula cardiaca que produce lesiones necrosantes, ulcerosas y destructivas. Los antibióticos no pueden llegar a las válvulas por su pobre irrigación por lo que es precisa una operación. Pese al tratamiento a muchos pacientes la muerte les llega en cuestión de días a semanas.

 La endocarditis infecciosa subaguda es producida por microorganismo de menor virulencia,  y causan infecciones graduales de una válvula ya deformada, que son menos destructivas. La enfermedad suele durar semanas a meses y su curación se logra con antibióticos.

Etiología y Patogenia

 En la EI subaguda el trastorno antecedente suele ser el prolapso de la válvula mitral, la estenosis valvular calcificada degenerativa, la válvula aortica bicúspide, las válvulas artificiales y los defectos congénitos.

 La EI de una válvula ya dañada es producida en el 50-60% de los casos por Streptococcus viridians, que forma parte de la microflora normal de la cavidad oral. En las válvulas sanas (o no) el germen más común que produce infección es el Streptococcus aureus. Los otros casos son producidos por enterococos, Haemophilus, Actiobacillus, Cardiobacterium, Eikenella y Kingella (que forman el grupo HACEK), todos ellos comensales de la cavidad oral.

 La EI sobre una prótesis suele estar ocasionada por estafilococos coagulasa negativos.

 Los factores que predisponen son las bacteriemias. La profilaxis con antibióticos sirve en las personas con factores predisponentes (alteraciones valvulares o procesos que originen bacteriemia)

Morfología

 Su característica principal son las vegetaciones friables, voluminosas y destructivas, que contienen fibrina, células inflamatorias y microorganismos, en las válvulas. Las válvulas aortica y mitral son las más susceptibles, en drogadictos intravenosos son las derechas (pulmonar y tricúspide). Las vegetaciones son múltiples o únicas, y a veces afectan a más de una válvula. En ocasiones erosionan el miocardio y producen abscesos anulares. Los émbolos cargados de microorganismos pueden desprenderse y  dan lugar a infartos sépticos o aneurismas micóticos.

 Las vegetaciones de la endocarditis subaguda son menos destructivas, aunque su distinción es difícil de la forma aguda. A nivel microscópico se observa tejido de granulación. Con el tiempo es posible la fibrosis, calcificación e infiltrado inflamatorio crónico.

Clínica

 El signo más constante es la fiebre. La EC aguda debuta con la aparición repentina de fiebre, escalofríos, astenia y debilidad. En los ancianos la fiebre suele ser baja o ausente.

 Las complicaciones comienzan en las primeras semanas y hay de origen inmunológico (glomerulonefritis ocasionada por el depósito de complejos Ag-Ac). Los soplos están presenten en el 90% de los casos de EI izquierda.

Criterios de Duke
 Los criterios de Duke consisten en un esquema sumamente sensible y específico para el diagnóstico de una endocarditis infecciosa y se dividen criterios mayores y criterios menores.

 Criterios mayores

1. Hemocultivo positivo. Los organismos comunes asociados a una endocarditis infecciosa en 2 hemocultivos separados:
     1. Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, o el grupo de microorganismos HACEK.
     2. Staphylococcus aureus adquirido en la comunidad o Enterococcus, en la ausencia de un foco primario.

2. Microorganismos consistentes con una endocarditis infecciosa en hemocultivos definidos por:
     1. Dos hemocultivos positivos tomados con más de 12 horas de separación.
     2. Todos o 3 de cuatro hemocultivos positivos (el 1ro y último tomados con 1 hora de separación).

3. Evidencia de trastornos en el endocardio en el ecocardiograma positivo, definido como:
     1. Masas cardíacas oscilantes en la válvula o estructuras de soporte, en el paso de un chorro regurgitante, o sobre algún material implantado en ausencia de alguna otra explicación anatómica.
     2. Absceso.
     3. Deshaderencia reciente de una válvula protésica.
     4. Regurgitación nueva de una válvula (no basta con un cambio o empeoramiento de un murmullo cardíaco pre-existente).

Criterios menores

1. Predisposición: un trastorno cardíaco predisponente o el uso de drogas intravenosas.
2. Fiebre: temperatura > 38.0° C.
3. Fenómenos vasculares: gran embolismo arterial, infarto pulmonar séptico, aneurisma micótico, hemorragia intracraneal, hemorragias conjuntivales y lesiones de Janeway.
4. Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nodos de Osler, manchas de Roth y factor reumatoideo.
5. Evidencia microbiológica: hemocultivo positivo pero no cumple el criterio mayor o bien alguna otra evidencia serológica de infección con un organismo asociado a la endocarditis.
6. Hallazgos ecocardiográficos consistentes con una endocarditis y que no caben dentro del criterio mayor.

De acuerdo a los criterios de Duke para una endocarditis infecciosa, se requiere:
 · Cumplimiento de dos criterios mayores.
 · Cumplimiento de un criterio mayor y tres menores.
 · Que estén presentes cinco criterios menores.

Enfermedad Pelviana Inflamatoria (EIP)

 La EIP es una infección ascendente que comienza en la vulva o la vagina y se extiende para afectar a la mayoría de las estructuras del aparato genital femenino originando dolor pélvico, hipersensibilidad de los anejos, fiebre y exudado vaginal. 

 La causa más común es el gonococo que es la complicación más grave de la gonorrea en las mujeres. También pueden ser causa la Chlamydia y polimicrobianas (estafilococos, estreptococos, bacterias coliformes y Clostridium perfringens).

 En el caso de los gonococos los cambios inflamatorios comienzan en 2-7 días. La mucosa endocervical es el sitio más común de afectación inicial. También puede comenzar en la glándula de Bartolino u otras glándulas vestibulares o periuretrales. Desde cualquiera de estos sitios se pueden extender para afectar las trompas de Falopio y la región tuboovarica.

 Las infecciones bacterias puerperales se extienden desde el útero a través de canales linfáticos o venosos en vez de sobre la superficie de la mucosa y afectando las profundidades de los órganos.

Morfología

 Se caracteriza por inflamación aguada marcada, limitada en gran parte a la superficie mucosa. El diagnóstico definitivo requiere cultivo o detección de RNA o DNA.

 Cuando se disemina, el endometrio se respeta por razones no muy claras.

 Una vez que alcanza las trompas produce una salpingitis supurada aguda. La mucosa tubárica aparece congestiva e infiltrada por neutrófilos, células plasmáticas y linfocitos. Se desprenden los pliegues y la luz se llena de exudado purulento.

 La infección puede extenderse al ovario produciendo ovariosalpingitis.

 Con el tiempo los gérmenes pueden desaparecer dejando secuelas de salpingitis folicular crónica e hidrosálpinx (trompa dilatada y llena de líquido con fimbrias fusionadas que es causa de infertilidad).

 Los pliegues tubáricos sin epitelio se adhieren entre ellos y se van fusionando con lentitud en un proceso cicatricial formando salpingitis folicular crónica provocando infertilidad o embarazo ectópico.

 La EIP no gonocócica produce menos afectación de las trompas pero se extienden generalmente a través de la pared y afectan la serosa y los ligamentos anchos, las estructuras pélvicas y el peritoneo. Es más probable la bacteriemia.

Complicaciones

 Agudas: peritonitis y bacteriemia (puede originar endocarditis, meningitis y artritis supurada)

 Crónicas: infertilidad, riesgo aumentado de embarazo ectópico, dolor pélvico y obstrucción intestinal.

Tratamiento

 Las etapas precoces se controlan fácilmente con antibióticos. Cuando la infección queda encapsulada en abscesos tuboovaricos los antibióticos no pueden llegar y es necesaria la extirpación quirúrgica del órgano.

Sandro de America (Enfisema Pulmonar)

•Roberto Sánchez, más conocido por su seudónimo artístico Sandro (Buenos Aires, 19 de agosto de 1945 - Mendoza, 4 de enero de 2010),  fue un destacado cantautor argentino de balada romántica y música rock y pop en castellano, famoso en todo el continente. A su vez, incursionó en múltiples oportunidades en cine, como actor protagonista e incluso como director.

•Fue uno de los fundadores del rock en castellano en América Latina. Publicó 52 álbumes originales y vendió 8 millones de copias, aunque hay fuentes que las elevan hasta 22 millones.  Su tema "Rosa, Rosa" vendió 2 millones de discos, siendo su obra más famosa.  Asimismo, su tema "Tengo" ha sido considerado el n.º 15 entre los 100 mejores temas del rock argentino, por la cadena MTV y la revista Rolling Stone. Fue el primer latinoamericano en cantar en el Madison Square Garden. En2005 recibió el Grammy Latino al conjunto de su trayectoria profesional.

En 1998 se supo que Sandro padecía enfisema centroacinar ocasionado por décadas de adicción al tabaco lo que lo llevó a alejarse de los escenarios. Pero la dedicación del ídolo para con su público, hizo que en el año 2001 presentara uno de sus mejores espectáculos: "El hombre de la rosa", que fue posible gracias a que junto al micrófono llevaba conectada una asistencia de oxígeno. De esta manera pudo realizar en 2004 otra gira nacional, "La profecía". Luego, su enfermedad fue avanzando hasta el punto que su única solución era un trasplante de pulmón y corazón.

El 20 de noviembre de 2009, luego de 8 meses de internación, se le practicó un doble trasplante de corazón y de pulmones. (El donante resultó ser un joven de 22 años de edad).

Tal cual fue afirmado aparecieron algunas complicaciones que se fueron solucionando hasta llegado el 12 de diciembre, en que se le hubo de realizar una nueva intervención quirúrgica, producto de una perforación en uno de los pulmones trasplantados, que probablemente guardaría relación con una bacteria que aún no se había podido combatir y que Sandro ya la portaba antes de la complicada intervención del doble trasplante cardiopulmonar.

A mediados de diciembre de 2009, le diagnosticaron una neumonía debido al germen. El parte médico aseguró que tenían controlada la bacteria que portaba, y celebró Navidad con su esposa.

Sandro no pudo superar el progreso de su sepsis generalizada y falleció en el Hospital Italiano de Mendoza por un shock séptico. Su deceso se produjo a las 20:40 del 4 de enero de 2010.

Enfisema Pulmonar

• Es un aumento irreversible del tamaño de los espacios aéreos de situación distal al bronquiolo terminal, unido a la destrucción de sus paredes sin una fibrosis. Las mujeres y las personas de raza negra son más vulnerables. La EPOC es la cuarta causa de morbilidad y mortalidad en USA (Solamente el enfisema centroacinar y el panacinar constituyen una verdadera obstrucción).

•Enfisema centroacinar o centrolobulillar (95% de los casos)

         Afecta a las partes centrales o proximales de los acinos, integradas por bronquiolos respiratorios, mientras que los bronquiolos distales están conservados. Son más corrientes y más graves en los segmentos apicales. La pared de los espacios enfisematosos contiene grandes cantidades de pigmento negro. La inflamación es común. Predomina en los fumadores crónicos y muchas veces está ligado a una bronquitis crónica. Los casos graves también puede participar el acino distal.

•Enfisema panacinar o panlobulillar

         La dilatación de los acinos es uniforme desde los bronquíolos respiratorios hasta los alveolos ciegos terminales. Tiende a situarse en las regiones inferiores y en los bordes anteriores. Relacionado con la deficiencia de alfa1-antitripsina.

•Enfisema acinar distal o paraseptal

         La porción proximal del acino es normal y la alteración prevalece en la parte distal. Es más llamativo en las inmediaciones de la pleura, a lo largo de los tabiques lobulillares de tejido conjuntivo y en los bordes de los lobulillos. Se da adyacente a zonas de fibrosis, cicatrización o atelectasia. Los hallazgos característicos son múltiples espacios aéreos agrandados y continuos con la producción esporádica de quistes. Probablemente sea la base de muchos de los cuadros de neumotórax espontáneos en adultos jóvenes.

•Aumento de tamaño de los espacios aéreos con fibrosis o enfisema irregular

         Llamado así porque el daño del acino es irregular, casi siempre está vinculado a alguna deformidad cicatricial. En la mayoría de las circunstancias son asintomáticos e irrelevantes.

•Patogenia

          Ligera inflamación de las vías respiratorias, parénquima y los vasos pulmonares. Los macrófagos, linfocitos T CD4 y CD8 y los neutrófilos aumentan en diversos sectores. Liberan leucotrieno B4, IL-8 y TNF capaces de lesionar las estructuras o mantener la inflamación neutrofila.

          La hipótesis más verosímil para explicar la destrucción de las paredes alveolares es el mecanismo de la proteinasa-antiproteinasa, secundado e incitado por el desequilibrio entre oxidantes y antioxidantes.

          La antiproteinasa alfa1-antitripsina, presente normalmente en el suero, los líquidos intersticiales y los macrófagos, es un inhibidor fundamental de las proteinasas (elastasa) segregadas por los neutrófilos durante la inflamación.

          Los neutrófilos quedan secuestrados en los capilares periféricos, incluidos en el pulmón, y muy pocos acceden a los espacios alveolares.

          Cualquier estimulo que incremente el número de leucocitos (neutrófilos y macrófagos) en el pulmón o la liberación de sus gránulos cargados de proteinasas acentúa la actividad proteolítica.

          A unas concentraciones séricas bajas de alfa1-antitripsinasa, la destrucción del tejido elástico no encuentra obstáculos y aparece el enfisema.    

Enfisema Centroacinar (con cantidades normales de alfa1-antitripsinasa)

          Los neutrófilos y los macrófagos se  acumulan en los alveolos por la supuesta acción quimiotactica de la nicotina, así como de las especies reactivas del oxígeno contenidas en el humo. Estos estimulan la producción de TNF e IL-8 (quimiotacina). Estas a su vez atraen y activan neutrófilos.

          Los neutrófilos liberan sus gránulos (elastasa, proteinasa 3 y catepsina G)

          Así mismo, el tabaco favorece la actividad de las elastasas en los macrófagos; su acción degrada la alfa1-antitripsina.

          El tabaquismo perpetúa el desequilibrio oxidantes/antioxidantes.

          La destrucción por parte de la elastasa reduce la distención de los bronquíolos respiratorios y predispone a su cierre durante la espiración lo que constituye una obstrucción funcional.

Al principio de la EPOC aparece inflamación en las pequeñas vías respiratorias (bronquiolos de 2mm) en los cuales se observan:

   •Metaplasia de células caliciformes con tapones de moco en la luz;

   •Infiltración inflamatoria de las paredes por neutrófilos, macrófagos, linfocitos B, T CD4 y CD8, y

   •Engrosamiento de la pared bronquiolo debido a la hipertrofia del musculo liso y la fibrosis peribronquial.

   •Un rasgo característico es que la inflamación y la lenta destrucción del parénquima suelen continuar durante décadas después de abandonar el tabaco.

Evolución clínica

• Las manifestaciones clínicas del enfisema no surgen hasta verse alterado un tercio del parénquima funcional. La disnea es el primer síntoma; empieza de manera gradual pero su progresión es constante. También hay tos y sibilancias lo que puede confundirse con asma. La pérdida de peso es frecuente y puede ser muy acentuada. La fase espiratoria es prolongada (clave del diagnóstico)

•La muerte se debe a la acidosis respiratoria y coma; insuficiencia cardiaca derecha, y colapso masivo de los pulmones a raíz de un neumotórax.