Endocarditis Infecciosa

 Es una infección grave caracterizada por la colonización o la invasión de las válvulas cardiacas o del endocardio parietal por algún microbio lo que desarrolla vegetaciones compuestas por partículas trombóticas y gérmenes, muchas veces asociada a la destrucción de los tejidos cardiacos. También puede infectarse la aorta, los sacos aneurismáticos, otros vasos sanguíneos y los dispositivos proteicos.

 La mayoría de los casos son causados por infecciones bacterianas.

 La endocarditis infecciosa aguda esta originada por la infección de una válvula cardiaca que produce lesiones necrosantes, ulcerosas y destructivas. Los antibióticos no pueden llegar a las válvulas por su pobre irrigación por lo que es precisa una operación. Pese al tratamiento a muchos pacientes la muerte les llega en cuestión de días a semanas.

 La endocarditis infecciosa subaguda es producida por microorganismo de menor virulencia,  y causan infecciones graduales de una válvula ya deformada, que son menos destructivas. La enfermedad suele durar semanas a meses y su curación se logra con antibióticos.

Etiología y Patogenia

 En la EI subaguda el trastorno antecedente suele ser el prolapso de la válvula mitral, la estenosis valvular calcificada degenerativa, la válvula aortica bicúspide, las válvulas artificiales y los defectos congénitos.

 La EI de una válvula ya dañada es producida en el 50-60% de los casos por Streptococcus viridians, que forma parte de la microflora normal de la cavidad oral. En las válvulas sanas (o no) el germen más común que produce infección es el Streptococcus aureus. Los otros casos son producidos por enterococos, Haemophilus, Actiobacillus, Cardiobacterium, Eikenella y Kingella (que forman el grupo HACEK), todos ellos comensales de la cavidad oral.

 La EI sobre una prótesis suele estar ocasionada por estafilococos coagulasa negativos.

 Los factores que predisponen son las bacteriemias. La profilaxis con antibióticos sirve en las personas con factores predisponentes (alteraciones valvulares o procesos que originen bacteriemia)

Morfología

 Su característica principal son las vegetaciones friables, voluminosas y destructivas, que contienen fibrina, células inflamatorias y microorganismos, en las válvulas. Las válvulas aortica y mitral son las más susceptibles, en drogadictos intravenosos son las derechas (pulmonar y tricúspide). Las vegetaciones son múltiples o únicas, y a veces afectan a más de una válvula. En ocasiones erosionan el miocardio y producen abscesos anulares. Los émbolos cargados de microorganismos pueden desprenderse y  dan lugar a infartos sépticos o aneurismas micóticos.

 Las vegetaciones de la endocarditis subaguda son menos destructivas, aunque su distinción es difícil de la forma aguda. A nivel microscópico se observa tejido de granulación. Con el tiempo es posible la fibrosis, calcificación e infiltrado inflamatorio crónico.

Clínica

 El signo más constante es la fiebre. La EC aguda debuta con la aparición repentina de fiebre, escalofríos, astenia y debilidad. En los ancianos la fiebre suele ser baja o ausente.

 Las complicaciones comienzan en las primeras semanas y hay de origen inmunológico (glomerulonefritis ocasionada por el depósito de complejos Ag-Ac). Los soplos están presenten en el 90% de los casos de EI izquierda.

Criterios de Duke
 Los criterios de Duke consisten en un esquema sumamente sensible y específico para el diagnóstico de una endocarditis infecciosa y se dividen criterios mayores y criterios menores.

 Criterios mayores

1. Hemocultivo positivo. Los organismos comunes asociados a una endocarditis infecciosa en 2 hemocultivos separados:
     1. Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, o el grupo de microorganismos HACEK.
     2. Staphylococcus aureus adquirido en la comunidad o Enterococcus, en la ausencia de un foco primario.

2. Microorganismos consistentes con una endocarditis infecciosa en hemocultivos definidos por:
     1. Dos hemocultivos positivos tomados con más de 12 horas de separación.
     2. Todos o 3 de cuatro hemocultivos positivos (el 1ro y último tomados con 1 hora de separación).

3. Evidencia de trastornos en el endocardio en el ecocardiograma positivo, definido como:
     1. Masas cardíacas oscilantes en la válvula o estructuras de soporte, en el paso de un chorro regurgitante, o sobre algún material implantado en ausencia de alguna otra explicación anatómica.
     2. Absceso.
     3. Deshaderencia reciente de una válvula protésica.
     4. Regurgitación nueva de una válvula (no basta con un cambio o empeoramiento de un murmullo cardíaco pre-existente).

Criterios menores

1. Predisposición: un trastorno cardíaco predisponente o el uso de drogas intravenosas.
2. Fiebre: temperatura > 38.0° C.
3. Fenómenos vasculares: gran embolismo arterial, infarto pulmonar séptico, aneurisma micótico, hemorragia intracraneal, hemorragias conjuntivales y lesiones de Janeway.
4. Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nodos de Osler, manchas de Roth y factor reumatoideo.
5. Evidencia microbiológica: hemocultivo positivo pero no cumple el criterio mayor o bien alguna otra evidencia serológica de infección con un organismo asociado a la endocarditis.
6. Hallazgos ecocardiográficos consistentes con una endocarditis y que no caben dentro del criterio mayor.

De acuerdo a los criterios de Duke para una endocarditis infecciosa, se requiere:
 · Cumplimiento de dos criterios mayores.
 · Cumplimiento de un criterio mayor y tres menores.
 · Que estén presentes cinco criterios menores.